อาการแหวะนมและโรคกรดไหลย้อนในเด็ก (Regurgitation and Gastro-esophageal  Reflux Disease (GERD) in Childhood)

บทความนี้จะกล่าวถึงแนวทางในการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดและข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมสำหรับ GERD

โดยมีความรุนแรงของอาการแตกต่างกัน ตั้งแต่รู้สึกแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่และหน้าอก (heartburn)   จนกระทั่งถึงอาการแสดงอันเนื่องมาจากการทำลายของกรดและด่าง เช่น แผลที่เยื่อบุหลอดอาหาร, การบวมอักเสบของหลอดลมและกล่องเสียง และผลแทรกซ้อนอันเกิดจากแผลดังกล่าว เช่น การเสียเลือด หรืออาการตีบตันของหลอดอาหาร และในระยะยาวอาจเกิดมะเร็งหลอดอาหารที่บริเวณแผล  ถึงแม้ว่ายังไม่ทราบแน่ชัดถึงกลไกปิดกั้นการไหลย้อนเข้าหลอดอาหารว่ามีอะไรบ้าง แต่ที่เชื่อถือในปัจจุบันคือ  lower esophageal sphincter (LES), crus ของ diaphragm และ phreno-esophageal ligament เป็น องค์ประกอบสำคัญในการป้องกันการไหลย้อน

รูปที่ 1 แสดงกลไกป้องกันการไหลย้อนของอาหารในกระเพาะอาหารเข้าสู่หลอดอาหารและกายวิภาค             

            ที่ผิดปกติของบริเวณรอยต่อหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร8

A สภาพปกติ B ภาวะ GER C ภาวะ hiatal hernia, 

(คัดมาจาก Evan JA: Sliding Hiatus Hernia AJR 1952; 68:754-763)

 

การรักษา 

 1. การรักษาด้วยยา (Medical Therapy) เป็นการรักษาเบื้องต้น  ซึ่งได้ผลดีโดยร้อยละ 90 จะหายจาก esophagitis แต่อาการจะกลับเป็นซ้ำอีกในร้อยละ 80 ของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้เปลี่ยนพฤติกรรมในการดำรงชีวิต และการรักษาในระยะ 1 ปี หลังหยุดยา  ตัวยาไม่ได้แก้ไขความผิดปกติทางกายภาพอันเป็นสาเหตุสำคัญของโรคนอกจากนี้ การรักษาด้วยยาจะลดอาการปวดเนื่องจากกรดโดยไม่ได้แก้ไขภาวะ alkaline reflux ซึ่งเกิดอย่างต่อเนื่อง และก่อให้เกิดบาดแผลต่อเยื่อบุหลอดอาหารโดยไม่มีอาการ9,10 เนื่องจาก GERD เป็นภาวะที่เรื้อรัง ดังนั้น การรักษาด้วยยาลดกรดและยากระตุ้นการเคลื่อนไหวของกระเพาะ (antacid and prokinetics drugs) จึงต้องใช้เวลานาน โดยอาจจะใช้เวลาตลอดชีวิตคนไข้ และค่าใช้จ่ายในการรักษา ตลอดจนภาวะทางจิตใจที่เกิดจากการที่ต้องทานยาตลอดชีวิต รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและความไม่แน่นอนจากผลแทรกซ้อนของยาใหม่ ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะยาว และผลของการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุหลอดอาหารทั้ง ๆ ที่ไม่มีอาการ (เช่น heartburn) เหล่านี้ทำให้วิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นทางเลือกที่น่าสนใจ
 

แนวทางในการรักษา gastro-esophageal reflux ในเด็ก โดยเฉพาะในทารกที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปี จะต้องเริ่มที่การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดก่อนเสมอ โดยการจัดท่าเด็กในการให้อาหารในท่า semi-upright position  ซึ่งร้อยละ 60 ของเด็กที่มีอาการจะทำให้อาการดีขึ้นภายในเวลา 1-2 ปี และอีกร้อยละ 30 มีอาการดีขึ้นภายในอายุ 4 ปี นอกจากนี้การจัดให้ทารกเรอ หรือการเพิ่มความหนืดของอาหาร ร่วมกับการใช้ยาประเภท prokinetics และ antacid เป็นต้น  ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการดีขึ้นได้โดยไม่ต้องผ่าตัดจากประสบการณ์ในผู้ป่วยเด็กกว่า 2,000 รายของ Boix-Ochoa พบว่ามีผู้ป่วยเด็กน้อยกว่าร้อยละ15 ที่จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด (ดังแสดงในรูปที่2) 

 

 

การรักษาโดยการผ่าตัด ก่อนพิจารณารักษาผู้ป่วย GERD โดยวิธีผ่าตัดจะต้องได้รับการวินิจฉัยโดยมีขั้นตอนดังต่อไปนี้

1. Esophago-gastro-duodenoscopy (พร้อมด้วยการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจสอบลักษณะทางพยาธิวิทยาตามความเหมาะสม) 

2. Esophageal manometry ในผู้ป่วยบางรายอาจจะต้องตรวจวินิจฉัยโดยวิธีอื่น เช่น 24 hours intra esophageal pH monitoring

3. Barium cineradiography

 

การวินิจฉัยด้วยวิธีการตรวจที่เหมาะสมจะช่วยเน้นย้ำการวินิจฉัยและคัดเลือกผู้ป่วยที่สมควรที่จะได้รับการผ่าตัด การตัดชิ้นเนื้อเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวหลอดอาหาร หรือการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง ซึ่งในกรณีหลังการผ่าตัดป้องกันการไหลย้อน (anti-reflux operation) เพียงอย่างเดียวอาจไม่  เพียงพอทางเลือกในการรักษาจะต้องทำร่วมกับการผ่าตัดหลอดอาหารส่วนที่มีพยาธิสภาพทิ้ง18,27 หรือการใช้วิธีติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด ในกรณีที่มีอาการกลืนลำบาก (dysphagia) การส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นอาจมีประโยชน์ในการตรวจหาพยาธิสภาพของเยื่อบุทางเดินอาหาร ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการแสดงของผู้ป่วยที่ไม่ได้เกิดจากภาวะ GERD ในกรณีที่การตรวจพบว่า 24 hrs-pH monitoring พบผลปกติจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยหรือนำไปสู่ การใช้วิธีอื่นในการวินิจฉัย เช่นการตรวจ esophageal manometric study ที่พบว่ามีการเคลื่อนไหวผิดปกติของหลอดอาหารร่วมด้วยอาจจะทำให้การทำนายผลการรักษาที่ไม่ดีนักหลังผ่าตัด fundoplication เช่นอาจจะมีปัญหาเรื่องกลืนลำบากหลังผ่าตัดซึ่งทำให้ศัลยแพทย์ ต้องเปลี่ยนแปลงเทคนิคในการผ่าตัด เป็นต้น

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยกระบวนการดังกล่าวแล้วข้างต้นว่ามีภาวะ GERDเท่านั้น ร่วมกับมีภาวะต่างๆ ต่อไปนี้ 

1) การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล (failure of medical treatment) หรือ 

2) ผู้ป่วยต้องการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดทั้ง ๆ ที่การรักษาทางยาได้ผลดี อาจจะเนื่องจากผู้ป่วยไม่ต้องการเปลี่ยนรูปแบบการดำรงชีวิต (life styles) อายุน้อย และระยะเวลาในการรักษาด้วยยากินเวลานานและมีค่าใช้จ่ายสูงหรือเหตุผลอื่น ๆ เช่น ความกลัวผลแทรกซ้อนจากการใช้ยาในระยะยาวซึ่งยังไม่มีรายงานในปัจจุบัน26  หรือ

3) มีผลแทรกซ้อนภาวะ GERD ได้แก่ (Barrett’s esophagus, grade III,IV esophagitis)4,5  หรือ

4) มีผลแทรกซ้อนระหว่างการรักษาด้วยยา อันเนื่องมาจาก esophageal hiatus hernia เช่น มีเลือดออกในหลอดอาหารหรือกลืนลำบาก (dysphagia) หรือ

5) มี atypical symptoms (เช่น asthma, เสียงแหบ (hoarseness), หรืออื่น ๆ เช่น chronic cough, chest pain, aspiration) และมี reflux ซึ่งตรวจพบด้วย 24 hrs-pH monitoring

ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Barrett’s esophagus พร้อมกับอาการกลืนลำบาก จะมีโอกาสสูงที่จะเกิดมะเร็ง

หลอดอาหารได้ จึงเป็นข้อบ่งชี้ในการรักษาอย่าง invasive เช่น การผ่าตัดหลอดอาหารส่วนที่มีพยาธิสภาพออกไป (esophagectomy)

 

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษา GERD ในเด็ก6,30

1. การรักษาทางยาไม่ได้ผล (failure of medical treatment) 

2. ลักษณะทางกายวิภาคที่ผิดปกติเช่น esophageal hiatus hernia, short esophagus

3. เกิดภาวะแทรกซ้อนของ GERD เช่น stricture, severe esophagitis, ผลแทรกซ้อนจาก aspiration เช่น chronic pulmonary disease หรือ สงสัยว่าเกิดภาวะ near-missed sudden infant death syndrome(SIDS) หรือ apnoea, chronic blood loss, malnutrition และ Barrett’s esophagus 

4. ภาวะ GERD ที่เกิดในผู้ป่วยสมองพิการ (cerebral palsy or CP) โดยเฉพาะกลุ่ม spastic CP ซึ่งมักจะพบร่วมกับภาวะ swallowing dysfunction ซึ่งจำเป็นที่จะต้องทำ Gastrostomy เพิ่มเติมจากการห่อหลอดอาหารส่วนปลายด้วย gastric fundus (fundoplication) ด้วย28

5. ภาวะแทรกซ้อนของ GERD เช่น stricture ที่เกิดตามหลังการรักษาความพิการโดยกำเนิด ของหลอดอาหารเช่น esophageal atresia25,31

6. มีอาการต่อเนื่องและครอบครัวผู้ป่วยหรือผู้ปกครองเป็นผู้เลือกวิธีผ่าตัดเพราะไม่สามารถให้การดูแลโดยวิธีใช้ยาร่วมกับการรักษาแบบประคับประคองต่อไปได้

 

 

  

“ผ่าตัดในเด็กต้องละเอียด ใส่ใจและเข้าใจพ่อแม่ด้วย”

รศ.นพ.ศักดา ภัทรภิญโญกุล

แพทย์เฉพาะทางศัลยกรรมในเด็ก
โรงพยาบาลกรุงเทพหาดใหญ่